QUESTIONNAIRE DENTAIRE INDIVIDUEL
Nom :
Téléphone:
Messagerie:
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Nom du médecin traitant :
N°Sécurité Sociale :
Mutuelle :
Le patient est-il sous tutelle ?
Si oui, Laquelle ? (préciser le nom, le lien de parenté, l'adresse, Téléphone et Fax.) :
Plaintes principales (Motif de la visite) :
Santé dentaire du patient :
Avez-vous des saignements dans la bouche ?
Avez-vous des douleurs dentaires ?
Certaines dents vous semblent-t-elles mobiles ?
Avez-vous un appareil dentaire ?
Si oui, votre appareil dentaire bouge-t-il ?
Votre prothèse vous semble-t-elle usagée ?
Utilisez-vous de la colle ?
Si oui, vous semble-t-elle efficace ?
Etes-vous sujet à des nausées ?
Avez-vous déjà eu une anesthésie locale ?
Si oui, cela vous a-t-il provoqué une réaction anormale ?
Laquelle ?
Avez-vous déjà eu un saignement prolongé, par exemple après une extraction dentaire ?
Date de la dernière visite chez un chirurgien - dentiste :
Santé générale du patient :
Maladies actuelles ou récentes ?
Maladies de la vieillesse ? Si oui, lesquelles et à quel stade ?
Niveau d’autonomie du patient ?
Existe-t-il des allergies ?
Hypertension artérielle ?
Diabète ?
Problème cardiaque ?
Maladies rénales ?
Problème de thyroïde ?
Traitement Médicamenteux ?
Renseignements complémentaires à nous communiquer ?
Vous blesse-t-il ?
17/06/2009 © LIBELILLE . Tous droits réservés.