Questionnaire Angiologique Individuel (Pour les Artères) Ce questionnaire doit vous permettre d'estimer si une demande d'examen vasculaire est utile |
Questionnaire Angiologique Individuel (Pour les Cervicales) Ce questionnaire doit vous permettre d'estimer si une demande d'examen vasculaire est utile |
Questionnaire Angiologique Individuel (Pour les Veines) Ce questionnaire doit vous permettre d'estimer si une demande d'examen vasculaire est utile |
MESURE DE L'INTERET D'UN EXAMEN DOPPLER CERVICAL |
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POINTS DE GRAVITE |
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On note comme antécédents |
SI OUI : |
entourer |
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EXAMEN NECESSAIRE ? |
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|
vous avez déjà eu une OPERATION DES ARTERES |
>>> |
2 |
|
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|
vous avez déjà fait un INFARCTUS ou crise d'ANGINE DE POITRINE |
>>> |
2 |
|
|
|
|
|
vous avez déjà fait un AVC |
>>> |
3 |
|
|
|
|
|
vous avez PLUS DE 70 ANS |
>>> |
2 |
|
|
|
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|
|
|
faire le TOTAL = |
|
si total |
> 3 |
> 5 |
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|
EXAMEN |
A ENVISAGER |
OBLIGATOIRE |
|
Votre plainte actuelle : |
|
|
|
|
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vous avez eu une PERTE temporaire DE LA VUE D'UN ŒIL |
>>> |
3 |
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|
vous avez une DIFFICULTE à utiliser votre MAIN ou vos JAMBES |
>>> |
2 |
|
|
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|
vous avez perdu LA PAROLE |
>>> |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
faire le TOTAL = |
|
si total |
> 2 |
> 5 |
|
Vous souffrez de certains facteurs de risque vasculaire veineux de phlébite : |
|
|
EXAMEN |
A ENVISAGER |
OBLIGATOIRE |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TABAC |
>>> |
1 |
|
|
|
|
|
DIABETE |
>>> |
2 |
|
|
|
|
|
DUREE TOTALE DE MARCHE QUOTIDIENNE < 20 MINUTES |
>>> |
2 |
|
|
|
|
|
HYPERTENSION |
>>> |
2 |
|
|
|
|
|
TAUX DE CHOLESTEROL TOTAL > 2,00 g/l |
>>> |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
faire le TOTAL = |
|
si total |
> 4 |
> 6 |
|
|
|
|
|
EXAMEN |
A ENVISAGER |
OBLIGATOIRE |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL GENERAL |
|
si total |
> 6 |
> 8 |
|
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|
|
EXAMEN |
A ENVISAGER |
OBLIGATOIRE |
MESURE DE L'INTERET D'UN EXAMEN DOPPLER DES VEINES DE MEMBRES |
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|
POINTS DE GRAVITE |
|
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|
on note comme antécédents |
SI OUI : |
entourer |
|
EXAMEN NECESSAIRE ? |
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|
vous avez déjà fait une PHLEBITE ? |
>>> |
3 |
|
|
|
|
vous avez déjà fait une EMBOLIE PULMONAIRE ? |
>>> |
3 |
|
|
|
|
vous avez des VARICES ? |
>>> |
2 |
|
|
|
|
vous avez déjà eu un ULCERE de peau ? |
>>> |
2 |
|
|
|
|
vous avez subi une CHIRURGIE DES VARICES ? |
>>> |
1 |
|
|
|
|
vous prenez du PREVISCAN ou un autre anti-coagulant ? |
>>> |
-3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
votre plainte actuelle : |
faire le TOTAL = |
|
si total |
> 3 |
> 5 |
|
|
|
|
|
EXAMEN |
A ENVISAGER |
OBLIGATOIRE |
|
vous êtes alité(e) depuis plus de trois jours |
>>> |
1 |
|
|
|
|
vos chevilles sont GONFLEES le MATIN |
>>> |
2 |
|
|
|
|
vos chevilles sont GONFLEES tous les SOIRS |
>>> |
1 |
|
|
|
|
vous avez des DOULEURS permanentes dans les mollets |
>>> |
2 |
|
|
|
|
vous remarquez un DURCISSEMENT permanent DES MOLLETS |
>>> |
1 |
|
|
|
|
vous remarquez une TURGESCENCE DES VEINES DE PEAU |
>>> |
1 |
|
|
|
|
vous remarquez une PERTE DU BALOTTEMENT facile DES MOLLETS |
>>> |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
faire le TOTAL = |
|
|
|
|
Vous souffrez de certains facteurs de risque vasculaire veineux de phlébite : |
|
|
si total |
> 3 |
> 5 |
|
|
|
|
|
EXAMEN |
A ENVISAGER |
OBLIGATOIRE |
|
OBESITE |
>>> |
2 |
|
|
|
|
TRAITEMENT HORMONAL |
>>> |
2 |
|
|
|
|
ARTERITE CONNUE |
>>> |
2 |
|
|
|
|
CANCER EN COURS |
>>> |
2 |
|
|
|
|
FRACTURE des jambes depuis moins d'un MOIS |
>>> |
1 |
|
|
|
|
CHIRURGIE IL Y A MOINS DE 15 JOURS |
>>> |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
faire le TOTAL = |
|
si total |
> 4 |
> 6 |
|
|
|
|
EXAMEN |
A ENVISAGER |
OBLIGATOIRE |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL GENERAL |
|
si total |
> 6 |
> 8 |
|
|
|
|
EXAMEN |
A ENVISAGER |
OBLIGATOIRE |
MESURE DE L'INTERET D'UN EXAMEN DOPPLER DES ARTERES DE MEMBRES |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
POINTS DE GRAVITE |
|
|
|
On note comme antécédents |
SI OUI : |
entourer |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
EXAMEN NECESSAIRE ? |
|
|
vous avez déjà eu une OPERATION DES ARTERES |
>>> |
3 |
|
|
|
|
vous avez déjà fait un INFARCTUS ou crise d'ANGINE DE POITRINE |
>>> |
1 |
|
|
|
|
vous avez déjà fait un AVC |
>>> |
2 |
|
|
|
|
vous avez PLUS DE 70 ANS |
>>> |
2 |
|
|
|
|
vous avez un PACE MAKER |
>>> |
1 |
|
|
|
|
vous prenez du PREVISCAN ou un autre anti-coagulant ? |
>>> |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Votre plainte actuelle : |
faire le TOTAL = |
|
si total |
> 3 |
> 4 |
|
|
|
|
|
EXAMEN |
A ENVISAGER |
OBLIGATOIRE |
|
vous avez FROID au pieds |
>>> |
1 |
|
|
|
|
on ne vous palpe pas les POULS DES PIEDS |
>>> |
2 |
|
|
|
|
vous avez des DOULEURS DES MOLLETS à la marche |
>>> |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
faire le TOTAL = |
|
si total |
> 1 |
> 2 |
Vous souffrez de certains facteurs de risque vasculaire veineux de phlébite : |
|
|
EXAMEN |
A ENVISAGER |
OBLIGATOIRE |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TABAC |
>>> |
3 |
|
|
|
|
DIABETE |
>>> |
2 |
|
|
|
|
DUREE TOTALE DE MARCHE QUOTIDIENNE < 20 MINUTES |
>>> |
2 |
|
|
|
|
HYPERTENSION |
>>> |
1 |
|
|
|
|
TAUX DE CHOLESTEROL TOTAL > 2,00 g/l |
>>> |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
faire le TOTAL = |
|
si total |
> 3 |
> 4 |
|
|
|
|
EXAMEN |
A ENVISAGER |
OBLIGATOIRE |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL GENERAL |
|
si total |
> 5 |
> 7 |
|
|
|
|
EXAMEN |
A ENVISAGER |
OBLIGATOIRE |