QUESTIONNAIRE PEDIEUX INDIVIDUEL
Nom :
Téléphone:
Messagerie:
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Nom du médecin traitant :
N°Sécurité Sociale :
Mutuelle :
1. Plaintes principales (Motif de la visite) :
2. Santé pédieuse du patient :
Avez-vous des affections des ongles ?
Avez-vous des affections cutanées ?
(Cors, callosités, ulcérations)
Avez-vous des problèmes biomécaniques ?
(Hallux valgus, déformations diverses)
Avez-vous des douleurs aux pieds ?
Si oui, sont-elles constantes ?
Utilisez-vous des semelles classiques ?
Si oui, vous semble-t-elle efficace ?
Avez-vous des semelles orthopédiques ?
Utilisez-vous des semelles thermoformées ?
3. Santé générale du patient :
Maladies actuelles ou récentes ?
Maladies de la vieillesse ? Si oui, lesquelles et à quel stade ?
Niveau d’autonomie du patient ?
Existe-t-il des allergies ?
Hypertension artérielle ?
Diabète ?
Problème cardiaque ?
Maladies rénales ?
Problème de thyroïde ?
Traitement Médicamenteux ?
Renseignements complémentaires à nous communiquer ?
Surviennent-elles uniquement lors de vos déplacements ?
Date de la dernière visite chez un pédicure - podologue :
17/06/2009 © LIBELILLE . Tous droits réservés.