QUESTIONNAIRE AUDITIF INDIVIDUEL

 

                                                                                                                        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                              

 

 

 

 

                                                                                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nom :

Téléphone:

Messagerie:

Prénom :

Adresse :

Date de naissance :

Nom du médecin traitant :

N°Sécurité Sociale :

Mutuelle :

1.      Plaintes principales (Motif de la visite) :

3.      Santé auditive du patient :

Depuis :

Dernier changement de prothèses :

Port dans quelles circonstances :

Date de la dernière visite chez l’oto-rhino-laryngologiste:

- Compensation actuelle :

OD (oreille droite) :

OG (oreille gauche) :

Y a-t-il déjà eu chirurgie auditive ? (date, raison, résultats).

Y a-t-il eu  des maladies auditives ?

Si oui, quand ? :

4.        Santé générale du patient :

Maladies actuelles ou récentes ?

Maladies de la vieillesse ? Si oui, lesquelles et à quel stade ?

Niveau d’autonomie du patient ?

Existe-t-il des allergies ?

Hypertension artérielle ?

Diabète ?

Problème cardiaque ?

Maladies rénales ?

Problème de thyroïde ?

Traitement Médicamenteux ?

Renseignements complémentaires à nous communiquer ?

■ Mauvaise audition  avec prothèses actuelles ?

 

2.      Plaintes secondaires :

■ Maux de tête, vertiges ?

■ Entend mieux d’une oreille ? Si oui, laquelle ?

- Port de prothèses auditives ?

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17/06/2009 © LIBELILLE . Tous droits réservés.