QUESTIONNAIRE ORTHOPHONIQUE INDIVIDUEL

 

                                                                                                                        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                              

 

 

 

 

                                                                                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nom :

Téléphone:

Prénom :

Adresse :

Date de naissance :

Médecin Prescripteur :

N° Sécurité Sociale :

Caisse :

1.      Plaintes principales (Motif de la visite) :

2.        Santé générale du patient :

Maladies actuelles ou récentes ?

Niveau d’autonomie du patient ?

Hypertension artérielle ?

Diabète ?

Problème cardiaque ?

Audition ?

Voix ?

Vue ?

Prothèse dentaire ?

Alimentation ?

Traitement Médicamenteux ?

Mutuelle :

N° Prescripteur :

Troubles amnésiques ?

2.        Renseignements autobiographiques :

Niveau de scolarité ?

Profession pratiquée ?

Situation familiale ?

Visites?

Si oui, qui ? :

3.        Habitudes de langage :

Tempérament ?

Langage oral ?

- Parle beaucoup

- Rapidement

- Manque du mot

- Modérément

- Lentement

- Peu

- Pas du tout

Niveau de compréhension orale ?

Fait-il des gestes  ?

Usage du langage écrit ?

Que ne faut-il pas aborder avec lui ?

Lecture ? Fréquence ? Supports ?

Télévision ? Quelles émissions ?

- Beaucoup

- Modérément

- Peu

Age :

ans

17/06/2009 © LIBELILLE . Tous droits réservés.