Zone de Texte:  Nom : __________________________________ Prιnom : ____________________________________ Adresse : _______________________________________________________ _______________________________________________________ Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ N°Sιcuritι Sociale : …………………………………………………………………… Mutuelle : ………………………………………………………………………………………………………… Plaintes principales (Motif de la visite) : ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. Plaintes secondaires : Vision floue VL / VP avec lunettes actuelles ?.................................................................... VP : Vision de prθs, VL : Vision de loin Maux de tκte, picotements, brϋlures, rougeurs ? ................................................................ Voit-il mieux d’un œil ? Si oui, lequel ? ………………………………………………………………………… Mouches volantes ? Flash lumineux ? Vertiges ? …………………………………………………………........ Santι oculaire du patient : Port de lunettes ? OUI / NON (Rayer la mention inutile) Depuis :………………………………………………………………………………………………………. Dernier changement de lunettes :……………………………………………………………………………… Port dans quelles circonstances :……………………………………………………………………………… Date de la derniθre visite chez l’ophtalmologiste (fond d’œil, tension oculaire, rιsultats ?) : _ _ /_ _ /_ _ _ _ ……………………………………………………………………………………………………………….. Compensation actuelle : OD (œil droit) : ………………………………………… add  :…………………………………….. OG (œil gauche) : ……………………………………… add :…………………………………….. Y a-t-il dιjΰ eu chirurgie oculaire ? (date, raison, rιsultats). ………………………………………………………………………………………………………………… Y a-t-il eu maladies oculaires (conjonctivites, kιratites, herpes, glaucomes, dιchirure rιtinienne) ? ………………………………………………………………………………................................................ Si oui, quand ? : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Santι gιnιrale du patient : Maladies actuelles ou rιcentes ? ……………………………………………………………………………… Maladies de la vieillesse ? Si oui, lesquelles et ΰ quel stade ?.......................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………. Niveau d’autonomie du patient ? ……………………………………………………………………………… Existe-t-il des allergies ? ……………………………………………………………………………………… Hypertension artιrielle ? ……………………………………………………………………………………… Diabθte ? ……………………………………………………………………………………………………… Problθme cardiaque ? …………………………………………………………………………………………. Maladies rιnales ? …………………………………………………………………………………………….. Problθme de thyroοde ? ………………………………………………………………………………………... Traitement Mιdicamenteux ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Renseignements complιmentaires ΰ nous communiquer ? ………………………………………………………………………………………………………………… Zone de Texte: 

Questionnaire Optique