QUESTIONNAIRE OPTIQUE INDIVIDUEL
Nom :
Téléphone:
Messagerie:
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Nom du médecin traitant :
N°Sécurité Sociale :
Mutuelle :
1. Plaintes principales (Motif de la visite) :
3. Santé oculaire du patient :
Depuis :
Dernier changement de lunettes :
Port dans quelles circonstances :
Date de la dernière visite chez l’ophtalmologiste (fond d’œil, tension oculaire, résultats ?) :
- Compensation actuelle :
OD (œil droit) :
OG (œil gauche) :
Y a-t-il déjà eu chirurgie oculaire ? (date, raison, résultats).
Y a-t-il eu maladies oculaires (conjonctivites, kératites, herpes, glaucomes, déchirure rétinienne) ?
Si oui, quand ? :
4. Santé générale du patient :
Maladies actuelles ou récentes ?
Maladies de la vieillesse ? Si oui, lesquelles et à quel stade ?
Niveau d’autonomie du patient ?
Existe-t-il des allergies ?
Hypertension artérielle ?
Diabète ?
Problème cardiaque ?
Maladies rénales ?
Problème de thyroïde ?
Traitement Médicamenteux ?
Renseignements complémentaires à nous communiquer ?
■ Vision floue VL / VP avec lunettes actuelles ?
VP : Vision de près, VL : Vision de loin
2. Plaintes secondaires :
■ Maux de tête, picotements, brûlures, rougeurs ?
■ Voit-il mieux d’un œil ? Si oui, lequel ?
■ Mouches volantes ? Flash lumineux ? Vertiges ?
- Port de lunettes ?
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17/06/2009 © LIBELILLE . Tous droits réservés.