Zone de Texte:  NOM, Prιnom : ……………………………………………………………………………………...……………………….….... Date de naissance : …………………………………… Age : ………….……..…………………………………………..... Adresse :……………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………… N° S.S. : ………………………………………………………………………………………...…………………………………... Caisse : ………………………………………………………………………………………………………………………..….... Mutuelle : …………………………………………………………………...……….…………………………………………….. Mιdecin Prescripteur : ……………………………………………..…N° Prescripteur :…………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………...…… Plaintes principales (Motifs de la visite) ………………………………………………………………………..………………………………………………..…..………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..…….………….. Santι gιnιrale du patient : Maladies actuelles ou rιcentes ?…………………………………………………..…………………………………………. Niveau d’autonomie du patient ? ……………………………………………………………………………………………… Hypertension artιrielle ? ……………………………………………….……………………………………………………… Diabθte ? ………………………………………………………………………………………………………………………… Problθme cardiaque ? …………………………………………………………………………………….……………………. Audition ?...................................................................................................................................................................... Voix ?........................................................................................................................................................................... Vue ?............................................................................................................................................................................ Prothθse dentaire ?..................................................................................................................................................... Alimentation ?.............................................................................................................................................................. Troubles amnιsiques ?.................................................................................................................................................. Traitement Mιdicamenteux ?....................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Renseignements autobiographiques Niveau de scolaritι :………………………………………………………………………………………………………………… Profession pratiquιe :……………………………………………………………………………………………………………… Situation familiale :………………………………………………………………………………………………………………….. Visites ? Qui ? ………………………………………………………………………………………………………………………. Habitudes de langage Tempιrament : ………………………………………………………………………………………………………………………. Langage oral ? ………………………………………………………………………………………………………………………. Parle beaucoup / modιrιment / peu / pas du tout Rapidement / lentement Manque du mot Niveau de comprιhension orale ?....................................................................................................................................... Fait-il des gestes (beaucoup, modιrιment, peu) ? ………………………………………………………………………………. Usage du langage ιcrit ? (Ιventuellement un ιchantillon rιcent)……………………………………………………………… Que ne faut-il pas aborder avec lui ? ……………………………………………………………………………………………… Lecture ? Frιquence ? Supports ?...................................................................................................................................... Tιlιvision ? Quelles ιmissions ? …………………………………………………………………………………………………. Zone de Texte: Zone de Texte: 

Questionnaire Orthophonique