Zone de Texte:  Nom : __________________________________ Prιnom : ____________________________________ Adresse : _______________________________________________________ _______________________________________________________ Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ N°Sιcuritι Sociale : …………………………………………………………………… Mutuelle : ………………………………………………………………………………………………………… Plaintes principales (Motif de la visite) : § ……………………………………………………………………………………………………………….. § ……………………………………………………………………………………………………………….. § ……………………………………………………………………………………………………………….. Plaintes secondaires : Mauvaise audition avec prothθses actuelles ?................................................................... Maux de tκte, vertiges ? ........................................................................................ Entend mieux d’une oreille ? Si oui, lequel ?……………………………………………………………………. Santι auditive du patient : Port de prothθses auditives ? OUI / NON (Rayer la mention inutile) Depuis :………………………………………………………………………………………………………. Dernier changement de prothθses :…………………………………………………………………………… Port dans quelles circonstances :……………………………………………………………………………… Date de la derniθre visite chez l’oto-rhino-laryngologiste : _ _ /_ _ /_ _ _ _ ……………………………………………………………………………………………………………….. Compensation actuelle : OD (oreille droite) : ………………………………………… add  :…………………………………….. OG (oreille gauche) : ….…………………………………… add :……………………………………... Y a-t-il dιjΰ eu chirurgie auditives ? (date, raison, rιsultats). ………………………………………………………………………………………………………………… Y a-t-il eu des maladies auditives ? ………………………………………………………………………………................................................ Si oui, quand ? : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Santι gιnιrale du patient : Maladies actuelles ou rιcentes ? ……………………………………………………………………………… Maladies de la vieillesse ? Si oui, lesquelles et ΰ quel stade ?.......................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………. Niveau d’autonomie du patient ? ……………………………………………………………………………… Existe-t-il des allergies ? ……………………………………………………………………………………… Hypertension artιrielle ? ……………………………………………………………………………………… Diabθte ? ……………………………………………………………………………………………………… Problθme cardiaque ? …………………………………………………………………………………………. Maladies rιnales ? …………………………………………………………………………………………….. Problθme de thyroοde ? ………………………………………………………………………………………... Traitement Mιdicamenteux ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Renseignements complιmentaires ΰ nous communiquer ? ………………………………………………………………………………………………………………… Zone de Texte: Zone de Texte: 

Questionnaire Auditif